Цитомегаловирус

Цитомегаловирус (ЦМВ, CMV — Cytomegalovirus) — это вирус из семейства герпесвирусов (Herpesviridae), относящийся к бета-герпесвирусам и обозначаемый как HHV-5 (Human Herpesvirus 5). Как и другие герпесвирусы, ЦМВ после первичного заражения пожизненно сохраняется в организме в латентной форме, способен к реактивации при снижении иммунитета и может вызывать как бессимптомное носительство, так и тяжёлые системные заболевания.

ЦМВ — один из самых распространённых вирусов у человека. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 50 процентов взрослого населения мира инфицированы ЦМВ, а в странах с низким уровнем санитарии этот показатель достигает 90–100 процентов. У большинства здоровых людей инфекция протекает бессимптомно, но у беременных, новорождённых, ВИЧ-инфицированных и реципиентов трансплантатов ЦМВ может вызывать угрожающие жизни осложнения.

Биология и патогенез цитомегаловируса

ЦМВ — крупный ДНК-содержащий вирус с липопротеиновой оболочкой. Его геном — одна из самых больших среди вирусов человека (около 235 тыс. пар нуклеотидов), что позволяет ему кодировать более 200 белков, включая факторы, подавляющие иммунный ответ.

Жизненный цикл:

  1. Первичная инфекция: вирус проникает через слизистые оболочки (рот, половые органы, дыхательные пути), реплицируется в эпителиальных клетках и лейкоцитах.
  2. Латентная инфекция: вирус мигрирует в мононуклеарные клетки крови (моноциты, лимфоциты) и железистые ткани (слюнные железы, почки, молочные железы), где переходит в состояние покоя.
  3. Реактивация: при иммуносупрессии (стресс, ВИЧ, химиотерапия, трансплантация) вирус вновь начинает реплицироваться и распространяться по организму.

Патогенез:

  • Вирус вызывает цитомегалию — увеличение инфицированных клеток с образованием характерных «совиных глаз» (большое ядро, окружённое светлым ореолом).
  • Повреждение тканей происходит как за счёт прямого цитопатического действия, так и из-за воспалительного иммунного ответа.
  • ЦМВ обладает иммуномодулирующими свойствами: подавляет презентацию антигенов, ингибирует интерфероновый ответ, способствует выживанию инфицированных клеток.

Пути передачи цитомегаловируса

ЦМВ выделяется со многими биологическими жидкостями:

  • Слюна;
  • Моча;
  • Слёзы;
  • Семенная жидкость;
  • Вагинальные выделения;
  • Грудное молоко;
  • Кровь;
  • Трансплантаты органов и тканей.

Основные пути передачи:

  1. Контактный (бытовой) — особенно у детей:
  • Через слюну (поцелуи, общие игрушки, посуда);
  • Через мочу (при смене подгузников).
  1. Половой путь — чере сперму и вагинальные выделения.
  1. Вертикальный путь:
  • Трансплацентарный — при первичной инфекции или реактивации у матери во время беременности;
  • Интранатальный — при прохождении через родовые пути;
  • Постнатальный — через грудное молоко.
  1. Парентеральный путь:
  • Переливание крови (особенно у недоношенных);
  • Трансплантация органов или костного мозга (высокий риск при ЦМВ-позитивном доноре и ЦМВ-негативном реципиенте).

ЦМВ не передаётся воздушно-капельным путём в обычном смысле, но возможна передача через аэрозоли слюны при тесном контакте.

Клинические проявления

1. У иммунокомпетентных лиц (здоровых взрослых и детей)

  • 90 процентов случаев — бессимптомны;
  • При первичной инфекции у подростков/взрослых может развиться ЦМВ-мононуклеоз:
  • Лихорадка, слабость, головная боль;
  • Увеличение лимфоузлов (чаще шейных);
  • Гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезёнки);
  • Повышение АЛТ/АСТ;
  • Отсутствие ангины и положительного теста на EBV (в отличие от инфекционного мононуклеоза).

Симптомы сохраняются 2–6 недель, после чего наступает выздоровление и переход вируса в латентную фазу.

2. Врождённая ЦМВ-инфекция

Это самая частая вирусная внутриутробная инфекция (1–3 процента новорождённых).
Риск передачи плоду:

  • При первичной инфекции матери — 30–40 процентов;
  • При реактивации — 1–3 процента.

Формы врождённой инфекции:

  • Симптоматическая (10–15 процентов инфицированных новорождённых):
    • Триада Хатчинсона: хориоретинит, глухота, кальцификаты в головном мозге;
    • Микроцефалия, гидроцефалия;
    • Гепатоспленомегалия, желтуха, тромбоцитопеническая пурпура («blueberry muffin baby»);
    • Пневмония, судороги;
    • Смертность — до 30 процентов; у выживших — тяжёлые неврологические последствия.
  • Бессимптомная (85–90 процентов):
    • 10–15 процентов из них впоследствии развивают сенсоневральную тугоухость, задержку психомоторного развития.

3. У иммунокомпрометированных пациентов

  • ВИЧ-инфицированные (при CD4 <50 кл/мкл):
  • Ретинит (слепота);
  • Эзофагит (odynophagia — болезненное глотание);
  • Колит (диарея, боль в животе, кровь в стуле);
  • Энцефалит, полирadiculopathy.
  • Реципиенты трансплантатов:
  • Пневмония (особенно после трансплантации лёгких);
  • Гепатит, колит;
  • Отторжение трансплантата;
  • Синдром «цитомегаловирусной болезни»: лихорадка, лейкопения, тромбоцитопения.

Диагностика цитомегаловирусной инфекции

Диагностика зависит от клинической ситуации и статуса пациента.

1. Серологические методы (антитела в крови)

  • Anti-CMV IgG — указывает на контакт с вирусом в прошлом (латентная инфекция). Положительный у большинства взрослых;
  • Anti-CMV IgM — маркер недавней первичной инфекции или реактивации, но может быть ложноположительным или сохраняться месяцами.

Интерпретация у беременных:

  • IgG(–), IgM(–) — восприимчивость к инфекции;
  • IgG(+), IgM(–) — перенесённая инфекция, низкий риск для плода;
  • IgG(–), IgM(+) — возможна первичная инфекция (требует подтверждения);
  • IgG(+), IgM(+) — возможна первичная инфекция или реактивация (нужен авидитет IgG).
  • Авидитет IgG: низкий авидитет — инфекция в последние 3–4 месяца; высокий — инфекция была давно.

2. Молекулярные методы (ПЦР)

  • Определение ДНК ЦМВ в крови, моче, слюне, спинномозговой жидкости — золотой стандарт при подозрении на активную инфекцию;
  • Вирусная нагрузка (копии/мл или МЕ/мл) — ключевой показатель для решения о лечении и мониторинга эффективности;
  • У новорождённых: ПЦР в моче или слюне в первые 2–3 недели жизни — подтверждает врождённую инфекцию.

3. Вирусологические и гистологические методы

  • Культура вируса — медленная (7–21 день), используется редко;
  • Цитологическое исследование — выявление «цитомегалов» в моче, мокроте, соскобах;
  • Иммуногистохимия — обнаружение вирусных антигенов в биоптатах (при колите, пневмонии).

4. Диагностика у новорождённых

  • Обязательно в первые 21 день жизни (после этого невозможно отличить врождённую от постнатальной инфекции);
  • Материал: моча, слюна — ПЦР или вирусологическое исследование.

Лечение цитомегаловирусной инфекции

У иммунокомпетентных лиц лечение не требуется — инфекция проходит самостоятельно.

Показания к противовирусной терапии:

  • Симптоматическая врождённая ЦМВ-инфекция;
  • ЦМВ-ретинит у ВИЧ-инфицированных;
  • ЦМВ-энцефалит, колит, пневмония;
  • Профилактика у реципиентов трансплантатов;
  • Тяжёлая первичная инфекция у беременных (в отдельных случаях).

Основные препараты:

  1. Ганцикловир — препарат выбора при тяжёлых формах:
  • Внутривенно: 5 мг/кг 2 раза в день;
  • Подавляет вирусную ДНК-полимеразу;
  • Побочные эффекты: нейтропения, тромбоцитопения, нефротоксичность.
  1. Валганцикловир — пероральный пролекарство ганцикловира:
  • Биодоступность — 60 процентов;
  • Используется для лечения и поддерживающей терапии;
  • Удобен для амбулаторного лечения.
  1. Фоскарнет:
  • Применяется при резистентности к ганцикловиру или непереносимости;
  • Не вызывает миелосупрессии, но нефротоксичен и вызывает гипокальциемию.
  1. Цидофовир:
  • Редко используется из-за высокой нефротоксичности;
  • Применяется при ЦМВ-ретините.

Лечение врождённой ЦМВ-инфекции:

  • Валганцикловир 16 мг/кг/сут в 2 приёма в течение 6 месяцев у новорождённых с поражением ЦНС;
  • Снижает риск прогрессирования глухоты и улучшает неврологические исходы;
  • Требует мониторинга крови (нейтропения).

Профилактика у реципиентов трансплантатов:

  • Профилактический режим: валганцикловир в течение 3–6 месяцев;
  • Препаративный режим: регулярный мониторинг ДНК ЦМВ и начало терапии при превышении порога.

Профилактика

  • У беременных:
    • Мыть руки после контакта с детьми, слюной, мочой;
    • Не целовать детей в рот;
    • Не использовать общую посуду с детьми;
    • Скрининг на ЦМВ при планировании беременности (спорный вопрос, не входит в стандарты большинства стран).
  • У реципиентов трансплантатов:
    • Подбор ЦМВ-серонегативных доноров для ЦМВ-серонегативных реципиентов;
    • Профилактическая терапия.
  • У ВИЧ-инфицированных:
    • Поддержание CD4 >100 кл/мкл с помощью АРВТ — снижает риск реактивации.

Вакцины против ЦМВ пока нет, хотя разработки ведутся.

Прогноз

  • У здоровых людей — благоприятный;
  • У новорождённых с симптоматической формой — высокий риск инвалидности;
  • У ВИЧ-инфицированных без лечения — ЦМВ-ретинит приводит к слепоте в течение месяцев;
  • При адекватной терапии — стабилизация состояния.

Заключение

Цитомегаловирус — это «тихий» вирус, который у большинства людей остаётся незамеченным, но способен нанести непоправимый вред при внутриутробном заражении или иммуносупрессии. Его особенность — латентность и реактивация, что делает его постоянной угрозой для уязвимых групп.

Ключевые принципы:

  • Скрининг беременных на ЦМВ — при подозрении на первичную инфекцию;
  • Обязательная диагностика врождённой инфекции у новорождённых в первые 3 недели;
  • Агрессивное лечение у иммунокомпрометированных;
  • Профилактика — основа защиты у групп риска.

Если вы беременны, работаете с детьми, проходите трансплантацию или живёте с ВИЧ — обсудите с врачом ваш статус по ЦМВ. Информированность и своевременная диагностика спасают здоровье и жизнь.

Другие медицинские новости: