Гепатит C

Гепатит C — это вирусное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита C (HCV, Hepatitis C virus). Это одно из самых коварных инфекционных заболеваний современности, поскольку в подавляющем большинстве случаев протекает бессимптомно на ранних стадиях, но со временем приводит к хроническому воспалению печени, циррозу, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциноме (раку печени).

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире около 58 миллионов человек имеют хроническую инфекцию HCV, а ежегодно от осложнений гепатита C умирает около 290 000 человек. Однако в отличие от гепатита B, против гепатита C нет вакцины, но зато существует высокоэффективное противовирусное лечение, способное полностью излечить заболевание в более чем 95 процентов случаев.

Структура и биология вируса гепатита C

HCV — это РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Flaviviridae, роду Hepacivirus. Его геном представлен однонитевой плюс-РНК, которая сразу после проникновения в клетку используется как матрица для синтеза вирусных белков.

Ключевые особенности HCV:

  • Высокая генетическая изменчивость: вирус существует в виде квазивидов — множества генетически близких, но не идентичных вариантов, что затрудняет иммунный ответ и разработку вакцины;
  • Существует 8 генотипов и более 90 субтипов. Наиболее распространены генотипы 1, 2 и 3. Генотип влияет на выбор схемы лечения и продолжительность терапии.
  • Репликация происходит в гепатоцитах (клетках печени), но вирус также может поражать лимфоциты, что объясняет внепечёночные проявления.

HCV менее устойчив во внешней среде, чем HBV: при комнатной температуре он сохраняет инфекционность до 4 дней, а при 60°C погибает за 10 минут.

Пути передачи гепатита C

Основной путь передачи — парентеральный (через кровь). HCV не передаётся через бытовые контакты, пищу, воду, поцелуи или объятия.

Основные механизмы заражения:

  1. Инъекционное употребление наркотиков — главный фактор риска в большинстве стран (до 60–80 процентов новых случаев).
  2. Медицинские манипуляции:
  • Переливание крови или трансплантация органов до 1992 года (до внедрения скрининга);
  • Использование нестерильных игл, шприцев, инструментов в стоматологии, косметологии, тату-салонах;
  • Нарушение правил дезинфекции в медицинских учреждениях (особенно в странах с низким уровнем контроля).
  1. Вертикальная передача (от матери к ребёнку):
  • Риск — 5–6 процентов, повышается при коинфекции с ВИЧ;
  • Не зависит от способа родоразрешения.
  1. Половой путь:
  • Риск низкий у гетеросексуальных пар (<1 процента в год);
  • Повышается при наличии ВИЧ, анальном сексе, множественных партнёрах, воспалительных заболеваниях половых органов.
  1. Бытовые контакты (редко):
  • Совместное использование бритв, зубных щёток, маникюрных наборов с повреждениями кожи.

HCV НЕ передаётся через:

  • Грудное молоко (если нет трещин сосков и крови);
  • Укусы насекомых;
  • Кашель, чихание;
  • Общую посуду или туалет.

Клинические формы и симптомы

1. Острый гепатит C

Инкубационный период — от 2 недель до 6 месяцев (в среднем 6–8 недель).
Особенность: 70–80 процентов случаев протекают бессимптомно или с минимальными проявлениями.

Возможные симптомы (если есть):

  • Общая слабость, утомляемость;
  • Тошнота, потеря аппетита;
  • Боли в правом подреберье;
  • Желтуха (редко — менее чем у 25 процентов пациентов);
  • Артралгии, кожные высыпания (при иммунных комплексах).

Исход острого гепатита C:

  • Хронизация — в 75–85 процентов случаев;
  • Самопроизвольное излечение — в 15–25 процентов, чаще у женщин и при сильном иммунном ответе.

2. Хронический гепатит C

Развивается при сохранении HCV РНК в крови более 6 месяцев. Протекает скрыто десятилетиями.

Симптомы на ранних стадиях:

  • Повышенная утомляемость;
  • Снижение работоспособности;
  • Дискомфорт в правом подреберье;
  • Нарушения сна, раздражительность.

При прогрессировании (через 20–30 лет у 20–30 процентов пациентов):

  • Признаки цирроза: асцит, желтуха, варикозное расширение вен пищевода, печеночная энцефалопатия;
  • Повышенный риск рака печени.

3. Внепечёночные проявления

HCV может вызывать системные аутоиммунные и лимфопролиферативные заболевания:

  • Криоглобулинемический васкулит — пурпура, артралгии, гломерулонефрит;
  • Сухой кератоконъюнктивит (синдром Шегрена);
  • Порфирия кожная поздняя;
  • Витилиго, аутоиммунный тиреоидит;
  • Лимфомы В-клеток.

Диагностика гепатита C

Диагностика проводится в два этапа:

Этап 1: Скрининг на антитела к HCV (Anti-HCV)

  • Выполняется методом ИФА (иммуноферментного анализа);
  • Положительный результат означает контакт с вирусом в прошлом или настоящем, но не подтверждает активную инфекцию;
  • Может быть ложноположительным (у беременных, при аутоиммунных заболеваниях);
  • Может быть ложноотрицательным в «оконечный период» (первые 2–3 месяца после заражения) или у иммунокомпрометированных.

Anti-HCV остаются пожизненно, даже после излечения.

Этап 2: Подтверждение активной инфекции — определение HCV РНК (ПЦР)

  • Качественная ПЦР: да/нет — есть ли вирус в крови;
  • Количественная ПЦР: вирусная нагрузка (МЕ/мл) — важна для мониторинга лечения;
  • Генотипирование: определение генотипа HCV — обязательно перед началом терапии.

Дополнительные исследования:

  • Биохимия: АЛТ, АСТ (часто умеренно повышены, но могут быть в норме!);
  • Оценка фиброза печени:
  • Неинвазивные методы: эластометрия (FibroScan), шкалы APRI, FIB-4;
  • Биопсия печени — редко, при неясных данных.
  • УЗИ органов брюшной полости — для выявления цирроза, опухолей;
  • Альфа-фетопротеин (AFP) — скрининг на рак печени у пациентов с циррозом.

Важно: нормальные показатели АЛТ не исключают хронический гепатит C и прогрессирование фиброза!

Лечение гепатита C

С 2014 года лечение гепатита C претерпело революционные изменения благодаря появлению прямодействующих противовирусных препаратов (ПППП, DAAs — Direct-Acting Antivirals). Эти препараты целенаправленно блокируют ключевые этапы репликации вируса.

Преимущества ПППП:

  • Эффективность >95 процентов (часто >98 процентов);
  • Пероральный приём (таблетки);
  • Минимальные побочные эффекты;
  • Короткий курс — 8–12 недель;
  • Подходят для пациентов с циррозом, ВИЧ-коинфекцией, после трансплантации печени.

Основные классы ПППП:

  1. Ингибиторы NS3/4A-протеазы: glecaprevir, voxilaprevir;
  2. Ингибиторы NS5A: ledipasvir, velpatasvir, pibrentasvir;
  3. Ингибиторы NS5B-полимеразы: sofosbuvir.

Современные комбинированные схемы (фиксированные комбинации):

  • Sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa) — пангенотипическая (подходит для всех генотипов);
  • Glecaprevir/pibrentasvir (Mavyret) — пангенотипическая, 8 недель при отсутствии цирроза;
  • Sofosbuvir/ledipasvir — в основном для генотипа 1.

Длительность терапии:

  • Без цирроза: 8–12 недель;
  • С компенсированным циррозом: 12 недель;
  • С декомпенсированным циррозом: 12–24 недель, иногда с рибавирином.

Критерий излечения:

  • Устойчивый вирусологический ответ (SVR) — отсутствие HCV РНК в крови через 12 или 24 недели после окончания терапии.
  • SVR = функциональное излечение: риск рецидива <1 процента, фиброз может регрессировать, риск рака печени снижается, но не исчезает полностью при уже развившемся циррозе.

Особые группы:

  • Пациенты с ВИЧ-коинфекцией: лечатся так же, как и моноинфицированные;
  • После трансплантации печени: лечение возможно и эффективно;
  • Пациенты с тяжёлой почечной недостаточностью: используются специальные схемы (например, glecaprevir/pibrentasvir не подходит при СКФ <30 мл/мин).

Профилактика

Поскольку вакцины против гепатита C нет, профилактика основана на снижении риска заражения:

  1. Стерильность в медицине и косметологии:
  • Одноразовые инструменты;
  • Строгий контроль дезинфекции;
  • Скрининг донорской крови и органов.
  1. Программы снижения вреда для потребителей наркотиков:
  • Обмен шприцев;
  • Опиоидная заместительная терапия;
  • Обучение безопасному поведению.
  1. Информирование групп риска:
  • Лица, получавшие переливания до 1992 г.;
  • Пациенты на гемодиализе;
  • ВИЧ-инфицированные;
  • Люди с татуировками/пирсингом в непроверенных местах.
  1. Скрининг:
  • ВОЗ рекомендует массовый скрининг взрослого населения хотя бы один раз в жизни;
  • В США — скрининг всех лиц 18–79 лет;
  • В России — обследование при поступлении в стационар, при планировании беременности, у доноров.

Половые партнёры пациента с HCV не требуют рутинного тестирования, если нет факторов риска. Презервативы рекомендуются при множественных партнёрах или ВИЧ.

Прогноз

  • Без лечения: у 20–30 процентов пациентов за 20–30 лет развивается цирроз; у 1–5 процентов в год — рак печени при циррозе;
  • После излечения (SVR):
  • Снижение риска цирроза на 90 процентов;
  • Снижение риска рака печени на 70–80 процентов (но не до нуля при уже существующем циррозе);
  • Улучшение качества жизни и выживаемости.

Заключение

Гепатит C — это излечимое заболевание, которое больше не должно быть приговором. Благодаря современным противовирусным препаратам миллионы людей по всему миру получают шанс на полное выздоровление. Однако главная проблема — поздняя диагностика, так как заболевание долгое время остаётся «тихим убийцей».

Ключевые принципы борьбы с гепатитом C:

  • Массовый скрининг на Anti-HCV у взрослых;
  • Обязательное подтверждение активной инфекции ПЦР;
  • Доступ к ПППП независимо от стадии фиброза;
  • Образование и снижение стигмы.

Если вы входите в группу риска или никогда не проверялись на гепатит C — сдайте анализ крови на Anti-HCV. Это простой, доступный и потенциально спасающий жизнь шаг. При положительном результате — обратитесь к инфекционисту или гепатологу. Излечение возможно, и оно ближе, чем вы думаете.

Другие медицинские новости: