Гарднереллез

Гарднереллез, он же бактериальный вагиноз – это заболевание, которое напрямую связано с нарушением баланса микрофлоры влагалища.

Бактериальный вагиноз представляет собой полимикробное клиническое состояние, характеризующееся нарушением баланса нормальной микрофлоры влагалища. В результате происходит замещение полезных лактобактерий (Lactobacillus spp.) анаэробными микроорганизмами, которые размножаются в значительных количествах. К таким микроорганизмам относятся Bacteroides/Prevotella spp., Mobiluncus spp., Veillonella spp., Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae.

Разнообразие микробов, участвующих в развитии этого состояния, объясняет использование термина «бактериальный». Однако, поскольку при данном синдроме в выделениях из влагалища отсутствуют лейкоциты — клетки, играющие ключевую роль в воспалительной реакции, — термин «вагинит» был заменён на «вагиноз», подчеркивая его невоспалительный характер.

1. Этиология
2. Патогенез
3. Клинические проявления
4. Диагностика
5. Дифференциальная диагностика
6. Лечение
7. Профилактика возникновения гарднереллеза

Этиология

У здоровых девушек и женщин в возрасте от 16 до 40 лет доминирующее положение в микробиоценозе влагалища занимают лактобактерии, также известные как «палочки Дедерлейна». Их доля составляет более 95 % всей микрофлоры влагалища.

Помимо лактобактерий, в состав вагинальной микрофлоры входит более 300 различных микроорганизмов, которые вместе занимают оставшиеся 5 %. Состав нормальной микрофлоры влагалища может включать широкий спектр микроорганизмов (Таблица 1).

Таблица 1. Видовой состав нормальной микрофлоры влагалища у женщин репродуктивного возраста:

Грамположительные палочки	Lactobacillus spp., Corynebacterium spp., Eubacterium spp., Bifidobacterium spp., Propionibacterium spp., Clostridium spp.
Грамотрицательные облигатно анаэробные палочки (14—55 %)	Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Leptotrichia spp.
Грамположительные кокки (30—80 %)	Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp., Staphylococcus spp., Micrococcus varians, Enterococcus spp., Streptococcus viridans и др.
Грамотрицательные кокки	Veilonella spp., Acidominococcus fermentans, непатогенные Neisseria spp. (не gonorrhoeae)
Энтеробактерии	Echeriсhia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. и др.

Заселяя слизистую оболочку влагалища, лактобактерии играют ключевую роль в формировании экологического барьера, обеспечивая устойчивость вагинальной микрофлоры. Защитные функции этих микроорганизмов реализуются несколькими способами: через антагонистическое воздействие на патогены, выработку лизоцима, а также благодаря их адгезивным свойствам. Однако главным механизмом, поддерживающим стабильность микрофлоры, является кислотообразование и генерация перекиси водорода. В норме содержимое влагалища имеет кислую среду (рН = 3,8–4,5), что обусловлено образованием молочной кислоты в процессе метаболизма лактобактерий. Такая кислая среда подавляет размножение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, таких как гарднереллы, стрептококки и облигатные анаэробы.

Особенностью вагинальной микрофлоры является её динамичность, которая может изменяться под влиянием как внешних, так и внутренних факторов. На состояние микробиоценоза влияют физиологические и гормональные колебания, такие как пубертатный период, беременность или менопауза, а также фазы менструального цикла и различные нарушения менструальной функции. Значительное воздействие оказывают уровень половой активности, применение антибактериальных препаратов, гормональная терапия и хирургические вмешательства. При развитии бактериального вагиноза, который возникает под действием одного или сочетания указанных факторов, наблюдается резкое снижение численности лактобактерий. Это сопровождается активной колонизацией влагалища Gardnerella vaginalis и другими микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом (всего около 200 видов).

Факторы риска

1. Ранее перенесенные заболевания половых органов воспалительного характера;
2. Длительный и бесконтрольный прием антибактериальных препаратов;
3. Наличие различных нарушений менструального цикла;
4. Наличие фоновых процессов шейки матки;
5. Длительное применение ВМС с целью контрацепции;
6. Применение оральных контрацептивов.

Патогенез

Механизм развития бактериального вагиноза отличается сложностью. Основным звеном патогенеза является дисбаланс вагинальной микрофлоры, возникающий под воздействием внутренних или внешних факторов. Это приводит к снижению численности лактобактерий на слизистой влагалища и их замещению анаэробными или факультативно-анаэробными микроорганизмами. Эти микроорганизмы выделяют летучие жирные кислоты и аминокислоты, которые расщепляются до летучих аминов, вызывая характерный неприятный запах выделений у женщин с бактериальным вагинозом. Важно подчеркнуть, что воспалительная реакция организма при этом состоянии отсутствует (не наблюдается увеличения количества лейкоцитов). Одним из ключевых факторов, способствующих хронизации и рецидивам заболевания, является формирование биоплёнки на эпителии влагалища. Биоплёнка препятствует естественному восстановлению нормальной микрофлоры. Более того, исследования показывают, что у женщин с рецидивирующим бактериальным вагинозом биоплёнка сохраняется даже после завершения лечения и исчезновения клинических проявлений.

Стоит отметить, что более 200 видов микроорганизмов могут быть связаны с развитием бактериального вагиноза, что делает практически невозможным выявление всех потенциальных возбудителей. Кроме того, исследования демонстрируют уникальность микробного состава у каждой пациентки с этим состоянием. Тем не менее, наиболее часто встречающимся и маркерным микроорганизмом является Gardnerella vaginalis, который обнаруживается у 95–100 % женщин с бактериальным вагинозом. Gardnerella vaginalis считается не только самым распространённым, но и наиболее патогенным из всех микроорганизмов, ассоциированных с заболеванием. Это связано с её способностью формировать биоплёнку, адгезироваться к клеткам эпителия и продуцировать цитотоксины, включая вагинолизин.

Клинические проявления

Основным проявлением бактериального вагиноза считаются обильные выделения из половых путей, которые могут быть белого или серого цвета. Часто они сопровождаются неприятным запахом, напоминающим «рыбный». Интенсивность выделений обычно возрастает перед менструацией или после полового контакта. При осмотре на зеркалах эти выделения часто имеют пенистую консистенцию и легко устраняются с поверхности слизистой при помощи ватного тампона.

Другие симптомы, такие как зуд, расстройства мочеиспускания или болезненность во время полового акта, возникают крайне редко и, как правило, связаны с наличием сопутствующих заболеваний. У значительной части женщин с бактериальным вагинозом клинические жалобы полностью отсутствуют. Таким образом, в зависимости от выраженности симптомов бактериальный вагиноз классифицируется на два типа: бессимптомный и с явными клиническими проявлениями. Характерной особенностью заболевания является его рецидивирующее течение — повторное развитие болезни наблюдается у 50 % пациенток, независимо от выбранной схемы лечения.

Как отмечают специалисты, гарднереллез представляет собой острое воспалительное заболевание мочеполовой системы, связанное с активностью вагинальной гарднереллы.

Ранними признаками болезни являются серовато-белые выделения из влагалища с неприятным запахом, а также зуд и жжение, которые возникают во время мочеиспускания. Если вы заметили у себя эти симптомы, не следует прибегать к самолечению.

Важно как можно скорее обратиться за консультацией к гинекологу. Врач проведет необходимое обследование для определения причин появления симптомов и назначит эффективную схему лечения. Это поможет устранить не только проявления заболевания, но и его первопричину.

Диагностика

Согласно европейским рекомендациям, для диагностики бактериального вагиноза могут использоваться следующие подходы:

А. Клинические критерии (критерии Amsel):

1. Однородные серо-белые выделения;
2. Значение pH вагинальных выделений выше 4,5;
3. Наличие «рыбного» запаха (выявляемого непосредственно у выделений или при добавлении 10 % раствора гидроксида калия);
4. Обнаружение «ключевых клеток» при микроскопии нативного мазка.

Для подтверждения диагноза бактериальный вагиноз достаточно наличия трех из четырех указанных критериев.

В. Микроскопический метод с оценкой по шкале Nugent:

Шкала Nugent основана на результатах микроскопии мазка, окрашенного по Граму, с оценкой соотношения различных морфотипов микроорганизмов. Этот метод считается «золотым стандартом» в диагностике бактериального вагиноза. Результат выражается в баллах от 0 до 10:

• 0–3 балла – нормальное состояние вагинального биоценоза;
• 4–6 баллов – промежуточное состояние;
• Более 6 баллов – бактериальный вагиноз.

При анализе не учитываются морфотипы, не связанные с бактериальным вагинозом. Интерпретация промежуточных состояний остается сложной задачей.

С. Метод микроскопии по шкале Хэй-Айсон:

Шкала Хэй-Айсон также основана на микроскопии мазка, окрашенного по Граму, но позволяет более детально оценить состояние вагинальной микрофлоры, включая не только морфотипы, ассоциированные с бактериальным вагинозом, но и другие возможные нарушения. Результат выражается в виде степени нарушения микрофлоры от 0 до 4:

• Уровень 0: эпителиальные клетки без бактерий, что может указывать на недавнюю антибиотикотерапию;
• Уровень I (Норма): доминирование лактобацилл в микрофлоре;
• Уровень II (Промежуточное состояние): смешанная флора с присутствием лактобацилл и морфотипов Gardnerella vaginalis и/или Mobiluncus;
• Уровень III (Бактериальный вагиноз): преобладание Gardnerella vaginalis и/или Mobiluncus, малое количество или полное отсутствие лактобацилл;
• Уровень IV: наличие грамположительных кокков, лактобациллы не обнаруживаются.

Кроме того, в мировой практике активно применяется микроскопия нативного препарата, а также модифицированные системы анализа мазков, разработанные для упрощения диагностического процесса.

Стоит отметить, что клинические критерии Amsel используются в России крайне редко (<1 % врачей). При этом их диагностическая чувствительность и специфичность не позволяют считать этот метод эталонным. В то же время подсчет баллов по шкале Nugent, являющийся «золотым стандартом» в Европе, практически не применяется в РФ.

В России широкое распространение получили молекулярно-биологические методы исследования, направленные на выявление ДНК микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом. На данный момент зарегистрирован только один набор реагентов для диагностики этого состояния. Однако важно понимать, что обнаружение ДНК Gardnerella vaginalis не является достаточным основанием для постановки диагноза, так как этот микроорганизм встречается у 5–60 % здоровых женщин.

Культуральный метод (выращивание Gardnerella vaginalis) не рекомендуется для диагностики бактериального вагиноза, поскольку факультативно-анаэробные микроорганизмы, связанные с этим заболеванием, часто являются частью нормальной микрофлоры влагалища. Кроме того, спектр микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом, слишком широк, чтобы обеспечить оптимальные условия для всех потенциальных возбудителей. Отдельного внимания заслуживают труднокультивируемые (например, Atopobium vaginae) или некультивируемые микроорганизмы (BVAB 1–3).

Дифференциальная диагностика

• Вульвовагинальный кандидоз (молочница). При нём pH ≤4,5. Обычно эта патология не связана с изменённым запахом выделений;
• Инфекция, вызванная Trichomonas vaginalis. Как и в случае бактериального вагиноза, pH>4,5. Однако в отличие от женщин с бактериальным вагинозом, пациенты с инфекцией T. vaginalis часто имеют вагинит и цервицит;
• Инородное тело во влагалище, в частности оставлен тампон или презерватив;
• Воспалительное заболевание органов малого таза;
• Инфекции, передающиеся половым путем;
• Пациенты с бактериальным вагинозом могут отмечать, что их выделения пахнут особенно плохо сразу после полового акта или после месячных;
• Клиническое дифференцирование между молочницей и бактериальным вагинозом может оказаться сложным, однако измерения вагинального pH сможет помочь. Для пациентов с молочницей характерно pH ≤4,5, в то время как в случае бактериального вагиноза — pH> 4,5;
• Женщины с молочницей или T. vaginalis обычно жалуются на зуд или раздражение вульвы, что не является характерным для бактериального вагиноза.

Лечение

Согласно Международным и Российским клиническим рекомендациям, для терапии бактериального вагиноза применяются следующие подходы:

• Клиндамицин, который может быть назначен как интравагинально, так и перорально;
• Препараты группы 5-нитроимидазолов (например, метронидазол, орнидазол, тинидазол, секнидазол и другие), доступные для применения как внутрь, так и местно;
• Различные антисептические средства для интравагинального использования;
• Эпиген Интим спрей, который рекомендуется применять в рамках комплексной терапии.

Также ведутся дискуссии о целесообразности двухэтапного лечения бактериального вагиноза. На первом этапе предполагается использование антимикробных средств для подавления патогенной флоры, а на втором — препаратов, направленных на восстановление нормальной микрофлоры влагалища.

Независимо от выбранной схемы лечения рецидивы заболевания наблюдаются примерно у 50 % пациенток.

Профилактика возникновения гарднереллеза

Профилактика гарднереллеза играет ключевую роль в предотвращении дисбаланса микрофлоры влагалища и развития заболевания. Основные рекомендации включают:

1. Соблюдение правил личной гигиены:

• Регулярная гигиена наружных половых органов без использования агрессивных средств (мыла с антибактериальными компонентами, спреев или дезодорантов для интимной зоны);
• Отказ от спринцевания без назначения врача, так как это может нарушить естественный баланс микрофлоры.

2. Правильный выбор средств контрацепции:

• Избегание частой смены половых партнеров, что снижает риск инфицирования и дисбиоза влагалища;
• Использование барьерных методов контрацепции (презервативов) для защиты от инфекций, передаваемых половым путем.

3. Здоровый образ жизни:

• Укрепление иммунитета через сбалансированное питание, регулярную физическую активность и полноценный сон;
• Отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), которые могут ослаблять защитные функции организма.

4. Контроль приема медикаментов:

• Избегание бесконтрольного применения антибиотиков, которые могут нарушать микрофлору влагалища;
• При необходимости длительного лечения антибиотиками рекомендуется одновременный прием пробиотиков для поддержания баланса микроорганизмов.

5. Регулярные профилактические осмотры у гинеколога:

• Посещение врача не реже одного раза в год для своевременного выявления и коррекции возможных проблем;
• Контроль состояния микрофлоры влагалища, особенно при наличии хронических заболеваний или после лечения антибиотиками.

6. Избегание стрессов:

• Стресс негативно влияет на иммунную систему и может способствовать развитию дисбиоза влагалища.

Соблюдение этих мер поможет снизить риск возникновения гарднереллеза и других заболеваний, связанных с нарушением микрофлоры. При появлении любых тревожных симптомов важно своевременно обращаться к врачу для диагностики и лечения.